Главному государственному
Санитарному врачу
По Брянской области
И.Г.Голофасту
Входящий № ___________от________

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу Вас выдать санитарно-эпидемиологическое заключение на  проектную документацию:

(название проекта)                                                                                                                                  

Заявитель ____________________________________________________________________

Юридический адрес ____________________________________________________________

Телефон______________________________________________________________________

В лице (Ф.И.О. руководителя)____________________________________________________

Подпись заявителя _______________________    Дата «________»______________200__г.

РЕЗОЛЮЦИЯ:

Главный государственный
Санитарный врач
По Брянской области           _______________________________________И.Г.Голофаст
(Заместитель главного
Государственного
Санитарного врача
По Брянской области)            ______________________________________                                                                                                

Рецензент : (Ф.И.О., подпись)_________________________________ «____»________200_г

  Версия для печати     Версия для MS Word